様式第8号(第11条関係)

奨学資金辞退届

　　　　　学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学部(科)　第　　　　年次(学年)

　　　　　奨学生番号　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　次のとおり奨学資金の貸付けを辞退しますのでお届けします。

　　　　　1　辞退年月　　　　　　　　年　　　　　　月から

　　　　　2　事由

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

本人　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第一連帯保証人　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　長与町長　　　　様

　　　上記のとおり辞退の申し出がありました。
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

学長(校長)