様式第10号(第11条関係)

転居・改姓名届

　　　奨学生番号　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　(変更前)

　　　次のとおり(転居・改姓名)したのでお届けします。

　　　1　変更する者(本人・第一連帯保証人・第二連帯保証人)

　　　2　変更後の住所又は姓名
	
　	住所	新	〒　　―　　　　TEL　　―　　―	　	
		旧	　		
	姓名	フリガナ	　		
		新	　		
		旧	　		

　　　　　　年　　　月　　　日

　	届出者	　　　〒　　―　　　　TEL　　―　　―
住所

氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
奨学生との関係(　　　　　　　　)	　	

　　長与町長　　　　様