様式第11号(第11条関係)

口座変更届

　　学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学部(科)　　第　　　年次(学年)

　　奨学生番号　　　　　　　　　　氏名

奨学資金の貸付けを受けるにあたり使用する預貯金口座を下記のとおり変更したいのでお届けします。

	
　	銀行名	本・支店名	預金種類	口座番号	口座名義(奨学生名義)	　	
	　	　	普通	　	フリガナ	　		
					氏名	　		

　　　　年　　　月　　　日

　	本人	住所	〒　　―　　　　TEL　　―　　―	　	
		氏名	　　　　　		
	第一連帯保証人	住所	〒　　―　　　　TEL　　―　　―		
		氏名	　　　　　		

　　長与町長　　　　様	
※　使用する預貯金口座は、奨学生名義のものとしてください。