様式第16号(第16条関係)

奨学資金返還減免願

　　　　奨学生番号　　　　　　　　　氏名

　　　下記のとおり奨学資金の返還を減免くださるようお願いします。

　　　　1　貸付総額　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　年　　　　月分から

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月分まで

　　　　2　支払済額　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　年　　　　月分から

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月分まで

　　　　3　返還減免を希望する額　　　　　　　　　　　円

　　　　4　事由(詳細)

　　　　　　年　　　月　　　日

本人又は遺族若しくは第一連帯保証人　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　長与町長　　　様	
※　理由に基づく証明書を添付すること。