令和　　年　　月　　日

長与町長　様

長与町高齢者交通費・健康づくり助成事業
助成券等交付引換券

　長与町高齢者交通費・健康づくり助成事業について、下記のとおり引換を希望します。

１．交付対象者
フリガナ		生年月日		
氏　　名		住　　所		

２．希望する助成券等の種類
（希望する利用券２つに〇をつけてください）
利用券種類	１つ目	２つ目	役場使用欄	
①バス利用券
（100円券×25枚）				
②タクシー利用券
（500円券×５枚）				
③健康づくり助成券
（100円券×25枚）				

３．代理人が受領する場合
　　（本人が受領する場合は記入不要です）
　　（代理人が記入してください）
代理人氏名		続柄