別記様式(第4条関係)

長与町武道館使用許可申請書

　　下記のとおり施設を使用したいので許可くださるよう申請します。

　　長与町長　　　　様

年　　月　　日

使用団体　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

使用場所	1　柔道場
2　剣道場
3　その他(　　　　　　　　　　　)	受付・許可印	
		　	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　曜日)

　　　　　時　　　分から
　　　　　時　　　分まで
※24時間制で記入すること。		
使用目的	　	
使用の人員及び責任者氏名	名	責任者氏名	住所
氏名	
備考