様式第1号
長与町宿泊研修施設「つどいの家」使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　長与町長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
　長与町宿泊研修施設「つどいの家」使用許可証の交付を受けたいので申請します。
上記申請に基づき、長与町宿泊研修施設「つどいの家」の使用を許可されたときは、本施設の守るべき事項を遵守いたします。
記	
使用団体名	　	使用者数
(　　人)	　	町内	町外	
			大人	人	人	
			小人	人	人	
目的	　	
使用責任者	　	男女	年齢	歳	
住所
(自宅)	　	電話　　－	
勤務先等名
(緊急連絡先等名)	　	
所在地	　	電話　　－	
使用日時
★24時間制でご記入ください。	年　月　日　時　分～　　月　日　時　分
入館予定時間　時　分　　退館予定時間　時　分	
※宿泊・研修の別	宿泊　　　　　研修	
※使用室(間)の名称	研修室　調理室　いろりの間　二島の間　白髭の間	
※附属設備使用の名称	冷暖房　シャワー　洗濯機　調理室の備品　マット	
　※いずれかを〇でかこむ