様式第3号(第3条関係)

町指定文化財指定書等再交付申請書

年　　月　　日

　　長与町教育委員会　　　　様

所有者(管理責任者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり指定書を滅失し(破損、亡失し、盗み取られ)ましたので、再交付を申請します。

記

　1　町指定文化財の名称及び員数

　2　指定書等の記号番号及び指定等の年月日

　3　滅失等の発見の年月日

　4　その他参考となるべき事項