様式第1号
年　　月　　日　
　長与町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　)　　　　―　　　　　　

長与町民文化ホール使用(変更)許可申請書
使用目的	　	
使用日時	使用施設	※備考	
　　年　　　月　　　日(　　)

時から　　　　時まで	ホール　ホワイエ　リハーサル室　会議室　ギャラリー

楽屋(和室　　洋室1　　洋室2　　特別室)	　	
　　年　　　月　　　日(　　)

時から　　　　時まで	ホール　ホワイエ　リハーサル室　会議室　ギャラリー

楽屋(和室　　洋室1　　洋室2　　特別室)	　	
　　年　　　月　　　日(　　)

時から　　　　時まで	ホール　ホワイエ　リハーサル室　会議室　ギャラリー

楽屋(和室　　洋室1　　洋室2　　特別室)	　	
　　年　　　月　　　日(　　)

時から　　　　時まで	ホール　ホワイエ　リハーサル室　会議室　ギャラリー

楽屋(和室　　洋室1　　洋室2　　特別室)	　	
ホールを使用する場合	
準備	開場	開演	終演	撤去完了	
時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
入場料等の徴収	無料・有料(入場料，会費，招待券等の最高額　　　　　　円)	
会場責任者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　連絡先　(　　　　)　　　　―	
持込設備及び器具	　	予定入場者　　　　　　　名	

備考	設備器具料・冷暖房料及び増額適用時の増額料の精算は、当日終了後に行います。	
減率

％	増率

％	決裁	教育長	館長	副館長	係員	受付	
			　	　	　	　	　	
※太線の枠内だけ記入してください。
※基本額・設備器具料等は変更もあり得ます。	申請番号	第　　　　　　　　　　　　号