様式第4号

　	教育長	館長	副館長	係員	
	　	　	　	　	
町民文化ホール破損滅失届
年　　月　　日　

　　長与町長　　　　様

団体名　　　　　申請番号　　　
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日に長与町民文化ホールの利用の許可の申請を受けましたが、次の理由により(　　　　　)を、破損・滅失いたしましたので町民文化ホール利用許可書を添えてお届けします。

　　利用年月日　　　　　年　　月　　日　　曜日
　　時間　　　　　　時　　　　～　　　　　時
	
　　(破損理由)	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
　　尚、上記の損害額については、(　　　　　)が責任もって全額賠償いたします。