様式第1号(第3条関係)
特別支援教育就学奨励費にかかる収入額・需要額調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(整理番号)No.　　　　　　
保護者等氏名
　	住所

(　　　　　　　　　　　　　　　)	児童生徒名	学校名・学年・(特別支援学級名)等	都道府県の地区別区分
(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ・Ⅵ)
地域の級地区分
(1―1・1―2・2―1・2―2・3―1・3―2)	
世帯の収入状況	世帯の状況(昨年12月末現在)	需要額等	
	氏名	マイナンバー
(12桁の個人番号)	生年月日
(満年齢)	在学学校名・学年
(特別支援学級通学の有無)	教育扶助基準	生活扶助基準	
					通学費	※
学校給食費	※
基準額	※
第1類	期末一時※扶助費	※
第2類	
所得控除前の	総所得金額	円	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	円	円	円	円	円	f　(基準額)

円
g　(地区別冬季加算額)

円	
	退職所得金額	　	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　		
	山林所得金額	　	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　		
	計	A	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　	h　住宅扶助基準

円	
所得控除	社会保険料	　	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　		
	生命保険料	　	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　	i　需要額
　(a～hの合計)

円	
	地震保険料	　	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　		
	計	B	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　		
所得額(A－B)	c	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　	
	
所得月額(C×1／12)	D	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　		
障害者加算控除
(保護基準により算定)	E	　	　	年　月　日
(　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	
収入額(D－E)	F	合計	a	b	c	d	e		
通学費明細	(通学費を要した者ごとに記入すること)	特記事項	　支弁区分
　□Ⅰ段階(令第2条第1号該当)
　□Ⅱ段階(令第2条第2号該当)
　□Ⅲ段階(令第2条第3号該当)	
　　(注)1．特記事項欄は生活保護等の該当事項を記入すること。
　　　　2．整理番号は個人別支給台帳の番号に合わせること。