様式第1号（第6条関係）

	※	№	

                 　　年度長与町遠距離通学児童生徒
                 通学費補助金交付申請書

　　　年　　月　　日

児童生徒氏名等	児童生徒氏名	
	保護者氏名	　	
	学校名		学年・組	　　年　　　組	
	自宅からの距離	　　　　　　㎞	自治会名	　　　　　　　自治会	
申請期間	□１学期（　　月～　 月）	□２・３学期（　　月～　　月）	
通学方法等（定期券の区間）	
バス（定期券購入者）	⇔	
ＪＲ	⇔	
　徒歩・スマートカード		
保護者実費
合計額（Ａ）	
円
	申請額（Ａ×1/2）
（10円未満切捨）	円	

上記のとおり通学しておりますので、長与町遠距離通学児童生徒通学費補助金の交付を受けたく申請します。
また、交付の決定に際しては、下記学校長を代理人と認め、
本補助金の請求に係る権限を委任します。	決定額（町教委記載欄）
※

　　　　　　　　　円	

               上記のとおり申請がありましたので提出します。

                        　　　　　　　　　　年　　月　　日　

                              学校長名

   長与町長　　様

（注）１　定期券の区間は居住地から利用する最寄りのバス停または駅からの区間を記入し、補助対象期間の定期券の写しを全て添付すること。
２　※の欄は記入しないこと。