様式第1号（第５条関係）
長与町スポーツ賞推薦書
個人
(団体)	ふりがな
氏名
(団体名代表者名)	　	男女	生(設立)年月日	年齢	
				年　月　日	歳 
(年)	
個人
(団体)	現住所	電話　　－　　　　	
所属
(学校名・勤務先)
所属住所	　	
推薦理由	　	
競技略歴	　	
その他参考事項
(団体はメンバーを記入する)	　　	
推薦団体・代表者	調書作成責任者　職名・氏名	連絡先	
　	　	電話　　－	
　※記入上の注意(団体の場合)所属・所属住所は団体の代表者分を記入。