様式第3号（第５条関係）
長与町スポーツ功労者推薦書
ふりがな
氏名	　	男女	生年月日	年齢	現住所	電話	
			年　月　日	歳	　	　　－	
職業	　	勤務先	電話　　－　　　	他に兼務している役職名	　	
勤務先住所	〒　　－			
スポーツ指導の略歴	年　月　日	指導の内容	年　月　日	指導の内容	
	　	　	　	　	
特記すべき事項	　	
推薦理由	　	
過去の受賞経過	　	
推薦団体名代表者名	　　	調書作成責任者職名氏名	　　	連絡先	電話

　　－	
　※　候補者の略履歴書を添付すること。