様式第１号（第２条関係）
選挙事務所設置届

１　選挙事務所所在地

　　　長崎県西彼杵郡長与町

　　　　　電話番号　　　　　　（　　　　　　）

２　設置年月日　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

３　選挙名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　選挙

４　候補者氏名　　　　党派　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記のとおり、選挙事務所を設置したので、公職選挙法第130条第２項の規定により届け出ます。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

選挙事務所設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　長与町選挙管理委員会
　委員長　　　　　　　　　様

　備考　１　推薦届出者が選挙事務所を設置したときの届は、その設置について候補者の承諾を得たことを証明する書面を添えなければならない。
　　　　２　推薦届出人が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面を添えなければならない。
　　　　３　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

受付日時	
月　　日	

午前

午後
	
時　　分	
受付者	

事前審査	
月　日