様式第3号(第4条関係)

表示板再交付申請書

　私は、　　　　　年　　月　　　日執行の　　　　何　　　　選挙における公職選挙法第141条第5項の規定による選挙運動用の表示板を　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　の場所で紛失(破損)しましたので、再交付くださいますよう申請いたします。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　長与町選挙管理委員会
　委員長　　　　　　　　　　　　様

　備考　1　紛失の場合は、紛失箇所における警察の紛失届提出証明書を添付すること。
　　　　2　破損の場合は、破損した既交付の表示板を返さなければならない。
　　　　3　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行わなければならない。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。