様式第9号(第9条関係)

標旗及び腕章再交付申請書

　私は、　　　　　年　　月　　　日執行の　　　　　　　何　　　　　　　選挙におけ

る公職選挙法	第164条の5第2項の規定による街頭演説用標旗

第164条の7第2項の規定による街頭演説用腕章

第141条の2第2項の規定による乗車(船)用腕章	を	
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の場所で紛失(破損)しましたので、再交付くださいますよう申請いたします。

　　　　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　長与町選挙管理委員会
　委員長　　　　　　　　　　　　様

　備考　1　紛失の場合は、紛失箇所における警察の紛失届提出証明書を添付すること。
　　　　2　破損の場合は、破損した既交付の標旗及び腕章を返さなければならない。
　　　　3　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行わなければならない。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。