様式第2号の3(その2)(第5条関係)
	長崎県	長与町口座振替納付申込書
自動払込受付通知書	(長与町保管)	
長与町長　様
長与町歳入金口座振替(払込)納付について、下記のとおり申し込みます。
申込年月日	年　　　 月 　　　日　	申込区分　1.申込　2.変更　3.廃止(ゆうちょ銀行は申込みのみ)	
口座名義人住所		お届け印	
		(3枚とも押してください)	
フリガナ(氏と名は1つあける)			
口座名義人			
電話番号(必ず記入)	　　　　　　(　　　　)　　　　　　―		

ゆうちょ銀行
 以外の金融機関	銀行・金庫　　
農協・信用組合	本店・支店・出張所　　
	
	金融機関コード	口座種別	口座番号(右に詰めて記入)	
					―				1．普通　2．当座									

ゆうちょ銀行	契約種別コード	通帳記号
(6桁目がある場合は※欄にご記入ください)	通帳番号(右詰)	
	30						※									
	払込日	毎月　28日(土・日・祝日の場合は、翌営業日)	
	払込先
口座番号	01810-6-7038	払込先
加入者名	長与町役場	

納付種目	スポーツ施設　利用者ID	団体名(カタカナ)	
スポーツ施設使用料									
◎口座振替(払込)開始は、申し込まれた月の翌月納期分からですが、月末頃に申込みをされると、翌月からの口座振替(払込)開始ができない場合がありますので、担当課にお問合せください。
◎振替(払込)日は毎月28日です。但し、その日が土・日・祝日の場合は、翌営業日になります。

	振替(払込)開始月	廃止月(ゆうちょ銀行除く)	
	年　　　月から	年　　月　　日	

	金融機関承認印・取扱店日附印	
長与町受付年月日	入力年月日	確認			
					
お問合せ	金融機関等承認日(ゆうちょ銀行除く)	
	年　　　　月　　　　日　	
長崎県西彼杵郡長与町役場　TEL　095-883-1111	※必ず承認日を記入してください。(ゆうちょ銀行除く)