様式第2号の3(その3)(第5条関係)
取扱金融機関	長崎県	長与町口座振替納付依頼書
自動払込利用申込書	(お客様控)	
貯金事務センター　御中　※裏面もよくご覧ください。(申込者への口座振替(払込)納付説明と約定を記載しています。)
長与町歳入金口座振替(払込)納付について、下記のとおり承認月日の翌月の納期分から開始するよう依頼します。
申込年月日	年　　　 月 　　　日　	申込区分　1.申込　2.変更　3.廃止(ゆうちょ銀行は申込みのみ)	
口座名義人住所		お届け印	
		(3枚とも押してください)	
フリガナ(氏と名は1つあける)			
口座名義人			
電話番号(必ず記入)	　　　　　　(　　　　)　　　　　　―		

ゆうちょ銀行
 以外の金融機関	銀行・金庫　　
農協・信用組合	本店・支店・出張所　　
	
	金融機関コード	口座種別	口座番号(右に詰めて記入)	
					―				1．普通　2．当座									

ゆうちょ銀行	契約種別コード	通帳記号
(6桁目がある場合は※欄にご記入ください)	通帳番号(右詰)	
	30						※									
	払込日	毎月　28日(土・日・祝日の場合は、翌営業日)	
	払込先
口座番号	01810-6-7038	払込先
加入者名	長与町役場	

納付種目	スポーツ施設　利用者ID	団体名(カタカナ)	
スポーツ施設使用料									
◎口座振替(払込)開始は、申し込まれた月の翌月納期分からですが、月末頃に申込みをされると、翌月からの口座振替(払込)開始ができない場合がありますので、担当課にお問合せください。
◎振替(払込)日は毎月28日です。但し、その日が土・日・祝日の場合は、翌営業日になります。

	振替(払込)開始月	廃止月(ゆうちょ銀行除く)	
	年　　　月から	年　　月　　日	

	金融機関承認印・取扱店日附印	
	金融機関等承認日(ゆうちょ銀行除く)	
	年　　　　月　　　　日　	
	※必ず承認日を記入してください。(ゆうちょ銀行除く)	

長与町歳入金の口座振替(払込)納付について
●　口座振替(払込)は申込の翌月の納期から開始します。
　　　口座振替(払込)は、各金融機関で申込書を受付けた翌月の納期の分から開始します。
●　振替(払込)日は毎月28日です。但し、その日が土・日・祝日の場合は、翌営業日になります。
　　　振替(払込)日に残高不足のないようにご注意ください。
●　振替(払込)日が過ぎましたら、必ず通帳を記帳していただき、振替(払込)確認をお願いします。
●　口座変更や取消をご希望の際は、下記のものをご持参の上、金融機関での手続が必要です。（届出の翌月から変更又は取消しされます。）
　　　預(貯)金通帳、銀行届出印
●　振替(払込)のお問合せは町へお願いします。
　　　振替(払込)金の照会などは金融機関でなく、必ず町のそれぞれの担当課へお願いします。(役場代表電話番号　095-883-1111)
●　一度手続をすると、納入義務者等を変更しない限り、毎年自動的に更新されます。

約定　(ゆうちょ銀行を除く)
1　納入義務者が支払う長与町の歳入金について長与町から貴店に納付通知があったときは、私に通知しないで所定の振替(払込)日に私の指定預金口座から払い出し、長与町へ納付してください。
2　前項の手続については、当座勘定取引約定又は普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出又は預金通帳及び預金払出請求書の提出はいたしません。
3　指定預金口座の残高が振替(払込)日において納付通知の金額に満たないときは、私に通知しないで振替(払込)不能の取扱いをされても構いません。
4　貴店の私に対する振替(払込)金額領収書等の発行は不要とし、長与町口座振替収納事務取扱要綱の第12条に規定する取扱いで差し支えありません。
5　この契約は貴店が必要と認めたときは、解除されても異議ありません。
6　この取扱いに仮に紛議が生じても貴店には一切迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。