様式第２号
証票交付申請書（候補者等用）

年　　　月　　　日　

　長与町選挙管理委員会委員長　様

候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　　所　長与町　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　－　　　　－　　　　）
職　　　　　業　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　公職選挙法施行令第110条の５第４項の証票の交付を受けたいので、同条第５項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　公職の種類　　（　　長与町長　　・　　長与町議会議員　　）
　　　・該当する公職の種類を〇で囲む。

２　証票交付申請枚数　　　　　　　　　　　　　　　枚　　

３　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事務所の所在地	
立札及び看板
の類の枚数	
※証票
№	

長与町
方	
枚	

長与町
方	
枚	

長与町
方	
枚	

長与町
方	
枚	

　（注）　事務所の所在地は、番地・〇〇方まで詳細に記載すること。
　　　　　※印「証票№」は記入しないでください。

　備考　公職の候補者等本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。