様式第１号（第２条関係）

候補者選挙公報掲載申請書

　　　　　　　　年　　　月　　　日執行の　　　　　　　　　　　　　　　　　選挙において、選挙公報の発行に関する条例第３条第１項の規定によって、選挙公報の掲載を受けたいので、下記のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

候補者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
党　派　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　長与町選挙管理委員会
　委員長　　　　　　様

記

１　掲載文　　正副２通（別紙のとおり）
２　候補者の写真　　写真サイズ（縦3.0cm、横2.5cm）２葉添付
３　候補者の代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　連絡場所及び電話番号　　　　　　長与町　　　　　　　　郷　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。