様式第４号（第５条関係）

候補者選挙公報掲載文撤回申請書

　　　　　　　　年　　　月　　　日付けで提出した選挙公報の掲載文を撤回したいので申請します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

候補者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
党　派　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　長与町選挙管理委員会
　委員長　　　　　　様

備考　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。