様式第6号（第28条第2号イ関係）
電波障害防止計画書
年　　　月　　　日
　　長与町長　様
建築主　	住　所
氏　名　　　　　　　　（連絡先　　　　　　）	

設計者　	住　所
氏　名　　　　　　　　（連絡先　　　　　　）	

工事監理者　	住　所
氏　名　　　　　　　　（連絡先　　　　　　）	

工事施工者　	住　所
氏　名　　　　　　　　（連絡先　　　　　　）	

　　下記建築物の電波障害防止計画について、次のとおり提出します。
建築物の所在地・用途地域及び名称	長与町　　　　用途地域(　　　)名称(　　　)	
建築物概要	最高の高さ( 　)メートル　軒の高さ(　 )メートル
階数(地下の階数を除く)　(　　)階	
工事予定期間	工事着工　　　　　　　　年　　月　　日
躯体完了　　　　　　　　年　　月　　日
工事完了　　　　　　　　年　　月　　日	
電波障害調査実施者の住所及び氏名	住所　　　　　　　　　　　　氏名
	
電波障害を与えると予想される世帯数	テレビ(　　)世帯　　ラジオ(FM)(　　)世帯	
電波障害防止計画	(改善のための措置及びその費用負担者並びにその対象世帯等を具体的に記載すること)
	
電波障害地区住民の代表者の住所及び氏名	住所　　　　　　　　　　　　氏名
	
工事中の電波障害防止対策	　	
防止対策工事完了の時期	　	
調査指導機関名及び所見	機関名所見	
　(備考)　この計画書には次の書類を添付してください。
　　　　(1)　電波障害防止計画調査書
　　　　(2)　電波障害に係る地区住民との決定事項を記載した書類