様式第10号（第31条第1号ア関係）

　道路関係移管調書	　	

移管する者(事業主)の住所・氏名	　	
移管年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
路線番号
(図面対照)	幅員
(m)	延長
(m)	面積
(m2)	新設拡幅の別	所在地	占用物件の概要	
号道路	　	　	　	　	　	　	
号道路	　	　	　	　	　	　	
号道路	　	　	　	　	　	　	
号道路	　	　	　	　	　	　	
号道路	　	　	　	　	　	　	
　※1　必要添付図書は、位置図・平面図(開発全体図)・平面図(S＝1/500)構造図・求積図(S＝1／250)・占用物件調書図面とする。
　※2　一部拡幅の場合、幅員は拡幅後の幅員、延長は　　　　　、面積は拡幅された部分の面積を小数点第2位まで記入のこと。