様式第19号（第31条第1号ア関係）

　占用物件移管調書	　	

被占用施設名	　	　	
図面対照番号	種類名称	数量	構造規模等	占用物件の管理者	占用料	期限	備考	
				氏名	住所				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　※　被占用施設の管理者別に占用物件調書・図面は作成のこと。
　※　必要添付図書は、箇所図・構造図・施設詳細図等とする。