様式第１号

令和３年度子育て世帯への臨時特別給付金受給拒否の届出書	
　	長与町受付印	　	

　　　長与町長殿

　　 1， 私は、「令和３年度子育て世帯への臨時特別給付金」の受給について拒否することを、ここに届けます。
　　 2， 本届出により、「令和３年度子育て世帯への臨時特別給付金」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　（　　　　）　　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し