(様式第３号)
　	

長与町受付印		
　	高校生等	令和３年度子育て世帯への臨時特別給付金申請書			
　			
　	令和３年９月30日時点の住民票所在市区町村	　	
	長与町長殿		
　	
　１．申請者	記入日	令和　年　月　日	　	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	申請者の現住所(住民票所在地)		
	氏名					
	　	　	　	　	電話　　　(　　　)　　　　　　		
	　		年　　月　　日			
		申請者の住所　(令和３年９月30日時点の住民票所在地)
※現住所と同じ場合は記入不要		
	※下記の事項(１)～(６)に誓約・同意の上、申請します。	　		
　		
　２．配偶者	配偶者の有無	有　・ 無		記入日	令和　年　月　日		
　	(フリガナ)	性別	生年月日	配偶者の現住所(住民票所在地)
※申請者と同じ場合は記入不要		
	氏名					
	　	　	　	　	電話　　　(　　　)　　　　　　		
	　		年　　月　　日			
	　	配偶者の住所　(令和３年９月30日時点の住民票所在地)
※現住所と同じ場合は記入不要		
	※下記の事項(１)～(６)に誓約・同意の上、申請します。	　		
　３．対象児童

　　※「支給対象児童」の範囲については記載要領を参照してください。	
　	No.	(フリガナ)	続 柄	性 別	生年月日	平成15年４月２日～平成18年４月１日生まれの児童(高校生)に〇をつけてください	同居・別居の別	結婚している場合○をつけてください	住所(別居の場合のみ記入)	　	
		氏名									
	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	4				　							
					年　　月　　日						
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
　	※同居・別居の別については令和３年９月30日時点の状況を選択してください。	
　４．添付書類	
　	【申請者が令和３年９月分児童手当(本則給付)を受給している公務員の方】
 令和３年９月分児童手当(本則給付)を受給していることが分かる書類
 (支払通知書・継続認定通知書の写し、令和３年９月分児童手当振込通帳 等)
【申請者が令和３年９月分児童手当(本則給付)を受給している公務員以外で、令和３年１月１日時点で申請者又はその配偶者が長与町にいない場合】
 令和３年１月１日時点で長与町にいない申請者及び配偶者の令和３年度(令和２年分)所得課税証明書
【児童と別居している場合】	
　 【誓約・同意事項】	
　	(１)申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
(２)子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、長与町が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(３)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
(４)この申請書は、長与町において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
(５)長与町が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、長与町が定める期限までに申請・請求者に連絡・確認できない場合には、長与町は当該申請が取り下げられたものとみなします。
(６)給付金の支給後、令和２年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、子育て世帯への臨時特別給付金を返還します。	

　	(裏面も確認してください。)	(日本産業規格Ａ列４番)　	

　５．受取方法

　　　　口座をお持ちでない方や児童手当を受給していない高校生の保護者の方等は下記に記載の上、届け出をお願いします。
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください。

　　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
													　		
	金融機関番号	　	　	　	　		店番号	　	　	　											
　	　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※なお、口座開設が出来ない等、振込口座を指定していない方は下記チェック欄に○の記入をお願いします。
○児童手当振込口座を持っていないため、長与町役場窓口での現金による支給を希望します。	
チェック欄	　	　	　	
　	

振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し