様式第1―1号(第2条関係)
措置台帳
(　　年　　月　　日現在)	番号	　	
	区分	　	
(ふりがな)
氏名
生年月日	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	男・女	　　年　　月　　日生
(満　　歳)	
住所
(電話)	電話　　(　　)　　　　	
家族の状況	続柄	氏名	性別	生年月日	年齢	職業(詳しく)	おおむね年収	備考	
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家族全員がない場合の連絡先	氏名	関係	年齢	住所	電話	職業	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
要援護になった原因	　1独居　　2その他(　年　月ごろから　　　　　)　　　	
年金等の種類	1　国民年金　2　恩給・共済　3　厚生年金　4　その他(　　　　　)
記号番号(　　　　　　　　　　)・年金額　　　　　　　　　　円	
所得・収入等	年間所得・収入	
医療保険	　	
障害者手帳等	身障手帳(　種　級、障害部位名　　　　　　)・療育手帳　A1　A2　B1　B2	
住宅の状況	1　自家(1戸・マンション)　2　借家(1戸・借間・アパート・マンション)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
福祉・保健・医療制度適用	制度の名称	適用年月日	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
ネットワーク担当者	職種	氏名	電話・連絡先	職種	氏名	電話・連絡先	
	主治医	　	　	ボランティア	　	　	
	民生委員	　	　	近隣	　	　	
	保健師	　	　	ケースワーカー	　	　	
	ホームヘルパー	　	　	その他	　	　	
基礎疾患	(病名)　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　	医療機関名　　　　　　　　　　電話　　　(　　)　　　　
主治医	
病歴症状の経過	　	
	　	
	　	
	　	
移動の程度	1　ねたきり、又はほとんどねたきり…………(　　歳ごろから)
2　ねたり、起きたり(床は敷いたまま)………(　　歳ごろから)
3　起きてはいるが、余り動かない……………(　　歳ごろから)
4　動くが、動きが少ない………………………(　　歳ごろから)
5　家のなかでは普通に動く、家のまわりや近所なら外出する
6　活発に動き、バス・電車で外出し危げない	
動作・日常生活の状況	A　聴力	1　全く聞こえない
　ほとんど聞こえない	2　耳元でないと聞こえない	3　やや大声でないと聞こえない	4　大体聞こえるが不完全	5　普通に聞こえる	
	B　視力	1　全く見えな
い
　ほとんど見えない	2　辛うじて顔の輪郭が分かる	3　新聞の見出しがやっと見える	4　大体見えるが不完全	5　普通に見える(眼鏡使用可)	
	C　移動	1　自分では不可能	2　這う、いざる	3　つかまり歩き
　介助されて歩く	4　どうにか自分で歩ける	5　普通に歩行できる	
	D　食事	1　自分では不可能(全面介助)	2　スプーンでやっと食べるが、要介助	3　箸を使えるが一部介助が必要	4　ほぼ普通だが不完全	5　普通に食べられる	
	E　排尿	1　失禁(常時おむつ使用)	2　しばしば気付かず失禁	3　ときどき失禁あり	4　ほぼ普通だが不完全	5　普通にできる	
	F　入浴	1　自分では不可能(全面介助)	2　浴槽に入れるが全部洗ってもらう	3　一部しか洗えない	4　ほぼ普通だが不完全	5　普通にできる	
	G　着衣	1　自分では不可能(全面介助)	2　かなりの介助が必要	3　ボタンかけなど一部介助が必要	4　ほぼ普通だが不完全	5　普通に着られる	
介護の状況	　	
	　	
	　	
	　	
生活歴の概要