様式第1―2号(第2条関係)
主たる扶養義務者	氏名	年齢	続柄	変更年月日	住所・電話	階層区分	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
身元引受人	氏名	年齢	続柄	変更年月日	住所・電話	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
その他の扶養義務者や親族	氏名	年齢	続柄	家族数	職業(詳しく)	住所・電話	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
(宗教　　　　　　　)・(趣味　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(ケースの問題点)	
(処遇方針)	

その他参考事項
参考事項名	記事