様式第4号（第3条関係）
老人ホーム入所判定調査(審査)票
(　　　　年　　月　　日調査)　　調査者　　　　　　　　　　
氏名		　　　　　　年　　月　　日生(満　　歳)	
男・女

住所
		
身体障害者手帳　　有　(　級)　・　無
	
障害名	
1　身体及び日常生活動作の状況	
(1)　身体状況	(2)　日常生活動作の状況	
ア　身長		ｃｍ	ア　歩行	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
イ　体重		ｋｇ			
ウ　視力	ア　普通　イ　弱　視
ウ　全盲	イ　排泄	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
エ　聴力	ア　普通　イ　やや難聴
ウ　難聴	ウ　食事	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
オ　言葉	ア　普通　イ　少し不自由
ウ　不自由	エ　入浴	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
カ　褥瘡	ア　無　イ　有(程度　　)	オ　着脱衣	ア　自分で可　イ　一部介助
ウ　全介助	
キ　おむつ使用	ア　無　イ　有　(昼夜、夜のみ)			
2　健康状態　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　要介護・要支援認定区分	
	
3　精神の状況	
(1)　性格	ア　朗らか　　イ　親しみやすい　　ウ　几帳面　　エ　こり性　　　　
オ　自分のことを気にしやすい　　カ　人にとけこめない　　キ　すき嫌いが多い
ク　我がまま　　ケ　頑固　　コ　短気　　サ　無口　　シ　融通がきかない	
(2)　対人関係	ア　拒否的である　　　　イ　普通　　　　ウ　協調的である	
(3)　精神状態	ア　正常
イ　精神障害あり
　(ア)　認知症
　　A　記憶障害　　a　重度　　b　中度　　c　軽度　　　　　　
　　B　失見当　　a　重度　　b　中度　　c　軽度　　　　　
　(イ)　心気症状　　(ウ)　不安　　(エ)　焦燥　　(オ)　抑うつ状態　　(カ)　興奮
　(キ)　幻覚　　(ク)　妄想　　(ケ)　せん妄　　(コ)　睡眠障害	
(4)　問題行動	ア　攻撃的行為	　(ア)　重度　　(イ)　中度　　(ウ)　軽度		
	イ　自傷行為	　(ア)　重度　　(イ)　中度　　(ウ)　軽度		
	ウ　火の扱い	　(ア)　重度　　(イ)　中度　　(ウ)　軽度		
	エ　徘徊	　(ア)　重度　　(イ)　中度　　(ウ)　軽度	（　無　）	
	オ　不穏興奮	　(ア)　重度　　(イ)　中度　　(ウ)　軽度		
	カ　不潔行為	　(ア)　重度　　(イ)　中度　　(ウ)　軽度		
	キ　失禁	　(ア)　重度　　(イ)　中度　　(ウ)　軽度		

4　家族の状況	
氏名	続柄	年齢	備考	
				
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
5　住居の状況	

	
６　経済的状況（市町村民税の課税状況）	
生計中心者名		　
ア　生活保護法による被保護世帯　　　イ　市町村民税非課税世帯

　ウ　市町村民税課税世帯　〔(ア)均等割　(イ)所得割〕　エ　所得税課税世帯	
7　在宅保健・福祉サービスの利用状況	介護保険　　　　　	
　(1)　訪問指導・看護	　
有
		　
無		
　(2)　機能訓練	　
有
		　
無		
　(3)　ホームヘルプサービス	　
有
	回／週	　
無		
　(4)　老人デイサービス	　
有
	回／週	　
無		
　(5)　老人短期入所事業	　
有
		　
無		
8　総合判定　(　　　年　　　月　　　日判定委員会実施)	
(1)　医学による判定	(2)　日常生活動作による判定	(3)　精神状態(問題行動)による判定	(4)　経済的状況による判定	(5)　家族及び住居の状況による判定	(6)　総合判定	
ア　要　入院
イ　要　通院
ウ　入通院の必要なし	ア　養護老人ホーム入所の対象
イ　特別養護老人ホーム入所の対象
ウ　老人ホーム入所の対象外	ア　著しい問題行動あり(要入院)
イ　問題行動あり
　(ア)　養護老人ホーム入所の対象
　(イ)　特別養護老人ホーム入所対象
ウ　問題行動なし	ア　養護老人ホーム入所の対象
イ　養護老人ホーム入所の対象外	ア　養護老人ホーム入所の対象
イ　養護老人ホーム入所の対象外
	ア　要入院
イ　養護老人ホーム入所の対象
ウ　特別養護老人ホーム入所の対象
エ　老人ホーム入所の対象外	
　(作成上の留意点)
1　認知症老人について医療処遇の要否の判断が必要な場合は、保健所等の精神科医の診断書を添付すること。
2　「家族の状況」及び「住居の状況」欄は、訪問調査を行い記入すること。また、「家族の状況」欄は特に介護者の健康状態を記入すること。
3　「経済的状況」欄は、課税台帳等により確認の上記入すること。
4　「総合判定」欄は、入所判定委員会等の判定結果に基づき記入すること。