様式第5号(第6条関係)
養護受託申出書
　　年　　月　　日
　　長与町長　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　私は老人の養護を受託したく申し出ます。

本人の状況	本籍地	　	
	生年月日	　	職業	　	
	健康状態	　	地位	　	
	信仰	　	収入	月額　　　　　　　円	
	略歴	　	
同居家族の状況	氏名	生年月日	続柄	職業	収入月額	健康状態	信仰	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地　平方メートル
　　　(自宅・借家・その他)
建坪　平方メートル
　　　(1戸建、長屋)
　　　(平家、2階建)
部屋数　　畳　室　畳　室　畳　室	老人を起居させる部屋の状況	　専用・共用
(共用者　　　)
　　　階　　　畳
　押入有無、
　洋室・和室	
受託老人に関する希望	　	
受託を希望する理由	　	
備考