様式第8号(第7条関係)
　　年　　月　　日

　　長与町長　様

措置申出者氏名　　　　　　　　　　　

措置申出書

　私は、老人福祉法による措置を受けたいので、次のとおり申し出ます。

(ふりがな)

措置希望者氏名	　	　　　　年　　月　　日生　　　歳	
	　		
現住所
電話	電話　　　(　　)　　　　　	
世帯の主たる生計維持者名	　	続柄	　	
希望する措置(施設)		
措置希望の理由	　	
添付書類	・戸籍謄本　・住民票謄本　・扶養義務者等申立書
・診断書　・収入申告書　・身元引受書
・扶養義務関係申立書　・扶養義務者の状況	
備考