様式第9号(第7条関係)
　　年　　月　　日

　　長与町長　様

氏名　　　　　　　　　　　

収入申告書

　私の　　年中の収入について下記のとおり申告します。

入院施設名	　	養護	養護入所者のみ
(　　　　　　)人部屋入居	
種類	金額(年額)　　　　　　単位：円	
収入　Ａ	恩給・年金等収入
　(　　　　　　　　　　　　　　　)年金
財産収入
利子・配当収入
その他収入	　	
			
	計	円	
必要経費　Ｂ	租税
医療費
社会保険料
その他必要経費	　	
			
	計	円	
差引額　(A－B)	円