様式第10-1号(第7条関係)
診断書
氏名
生年月日	男・女
年齢(　)歳	住所	　	
	　　年　　月　　日生			
現傷病名	初診　　年　　月　　日
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(入院年月日)　　　年　　月　　日	検査事項	梅毒症　有・無

結核症　有・無	
			血圧	最高　　　　　mmHg
最低　　　　　mmHg	
現症状
経過及び	　	
体動状態
　　　　　歩行(独歩・要介助)　　　　　起座(可能・不能)
　　　　　体位変換(可能・不能)　　　　　全く不能	
四肢の運動障害	四肢の知覚障害	
有	上肢……両・右・左
下肢……両・右・左	無	有	上肢……両・右・左
下肢……両・右・左	無	
精神状態
　　　　　正常・粗暴・独善・自閉・認知症・妄想・飲酒癖・放浪癖	
知能程度
　　　　　正常　　　　歳程度	機能回復訓練の可能性
　　　　　有・無	
　上記のとおり診断します。

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　　	備考欄