様式第10-2号(第7条関係)
診断書
氏名	　	(住所)	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日(　　歳)		
現在の病名	1　　　　　　　　　　　　　　年　　月発病
2　　　　　　　　　　　　　　年　　月発病
3　　　　　　　　　　　　　　年　　月発病
4　　　　　　　　　　　　　　年　　月発病	既往症
1
2
3	
精神の状態	精神状態	ア　正常
イ　精神障害あり
　(ア)　認知症
　　A　記憶障害　a　重度　b　中度　c　軽度
　　B　失見当　a　重度　b　中度　c　軽度
　(イ)　心気症状　(ウ)　不安　(エ)　焦燥　(オ)　抑うつ状態　(カ)　興奮
　(キ)　幻覚　(ク)　妄想　(ケ)　せん妄　(コ)　睡眠障害	
	問題行動	ア　攻撃的行為　a　重度　b　中度　c　軽度
イ　自傷行為　a　重度　b　中度　c　軽度
ウ　火の扱い　a　重度　b　中度　c　軽度
エ　俳徊　a　重度　b　中度　c　軽度
オ　不穏興奮　a　重度　b　中度　c　軽度
カ　不潔行為　a　重度　b　中度　c　軽度
キ　失禁　a　重度　b　中度　c　軽度	
問題行動による判定	ア　著しい問題行動があり、医療(要入院)処遇を要する。
イ　問題行動あり
　(ア)　養護老人ホームへの入所が望ましい
　(イ)　問題行動が多い等、一般居室での処遇が困難であり認知症高齢者専用
　　　　居室への入所が望ましい
ウ　問題行動なし	
その他参考事項	　	
　上記のとおり診断します。
　　　　　　年　　月　　日
施設又は医療機関名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
医師・氏名