様式第12号(第7条関係)

身元引受書

入所(予定)者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(年齢　　　歳)
生年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生

　上記の者の身元引受けについては、責任をもって引き受けることを申し立てます。

　　年　　月　　日

身元引受人　続柄　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　長与町長　様