様式第13号(第7条関係)

扶養義務関係申立書

申請人氏名　　　　　　　　　　　

①　公的制度等による扶養義務関係
　ア　被措置者が扶養義務者(配偶者又は子)の所得税、住民税について扶養親族となっている場合
いる(氏名　　　　　　　　　　)　　　いない

　イ　扶養義務者(配偶者及び子)が健康保険、船員保険又は共済組合等の被保険者又は組合員であって被措置者がこれらの制度の給付について扶養義務者の被扶養者となっている場合
いる(氏名　　　　　　　　　　)　　　いない

　ウ　扶養義務者の給与の計算について被措置者が扶養親族として一般職の職員の給与に関する法律第11条に規定する扶養手当その他これに準ずる手当の支給対象となっている場合
いる(氏名　　　　　　　　　　)　　　いない

②　①に該当しない場合
　ア　被措置者への仕送り状況、資産面など総合勘案し、社会通念上、主たる扶養義務者と認められる被措置者の配偶者又は子
いる(氏名　　　　　　　　　　)　　　いない

(注)　被措置者とは老人ホームへ入所する者、扶養義務者とは老人ホームへ入所する者の配偶者及び子をいう。