様式第16号(第8条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　長与町長　様

施設長名　　　　　　　　　　　

入所(委託)承諾(不承諾)書

　　　年　　月　　日第　　　号で委託された標記のことについて下記のとおり回答します。

記

被措置者	氏名	男・女　　
(　　年　　月　　日生)　	
	住所	　	
　　　　　　　年　　　月　　　日から入所を開始します。	
　次の理由でお引き受けできません。
　(理由)	
備考