様式第17号(第8条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印

入所措置(委託)解除通知書

　　　年　　月　　日　　第　　　号で通知した老人福祉法第11条第1項の規定により措置した下記の者について、入所(委託)を解除します。

記

被措置者	氏名	男・女　　
(　　年　　月　　日生)　	
	住所	　	
措置解除の理由	　死亡
　長期入院
　家族引き取り
　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
措置廃止年月日	　　　　　　年　　　月　　　日(予定)	
費用徴収額	被措置者	　　　　階層　　　　　　　　円	
	扶養義務者名	　　　　階層　　　　　　　　円	
備考