様式第18号(第9条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　　　　　　　印　　

措置開始(変更)通知書

　老人福祉法第11条第1項の規定による措置を下記のとおり開始(変更)することに決定しましたので通知します。
記
被措置者氏名	　	
措置開始(変更)年月日	年　　　月　　　日　入所	
措置の種類	養護老人ホーム入所　　　　　養護委託	
措置の理由	　	
施設又は養護受託者	所在地又は住所	　	
	名称又は氏名	　	
費用徴収月額	被措置者名	階層　　　　　　円	
	扶養義務者名	階層　　　　　　円	
備考	　	
(教示)
1　この決定に不服がある場合には、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、長与町長に対して審査請求をすることができます。
2　この決定については、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、長与町を被告として(訴訟において長与町を代表する者は、長与町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。