様式第20号（第13条関係）

養護老人ホーム費用徴収額決定（変更）通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（費用徴収権者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長与町長　　　　　　

下記の老人ホーム入所者に係る老人福祉法第１１条に規定する措置に要する費用について、同法第２８条の規定に基づきあなたから徴収する額を下記のとおり決定したので通知します。

記

対象者氏名		
負担金額		
被措置者
氏名		
被措置者
入所施設名		
備考		

この決定に対して不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して６０日以内に町長に対して審査請求をすることができます。