様式第21号(第14条関係)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

老人ホーム施設の長　　　　　　　　　　　

被措置者状況変更届

　このことについては、当施設に入所中の下記の者に変更がありましたので老人福祉法施行規則第6条によって届けます。

記

1　被措置者氏名

2　変更が生じた年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　変更事項(理由)