様式第22号(第16条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印

葬祭(委託)依頼書

　老人福祉法第11条第2項の規定に基づき下記の者について葬祭(委託)を依頼します。

記

1　葬祭の対象者

2　葬祭費の額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注意事項
　1　葬祭終了後は、速やかに証拠書類の写しを添えて精算書を提出してください。
　2　遺留金品がある場合は、町に報告の上、町の指示に従ってください。