様式第23号(第16条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　長与町長　様

(施設の長)　　　　　　　　　　　

葬祭(委託)承諾(不承諾)書

　　　年　　月　第　　号で依頼があった葬祭(委託)については、これを承諾します(下記の理由により承諾できません)。

記

1　葬祭の対象者

2　葬祭費の額

3　不承諾の理由