様式第24号(第17条関係)

遺留金品受領書

死亡者名　　　　　　　　　　　

遺留金品内訳
遺留金品区分	摘要	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

　上記遺留金品は確かに受領いたしました。

　　　　　　年　　月　　日

立会人(職名　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　)
立会人(職名　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　)
受領者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
死亡者との続柄　　　　　　　　　　　

　　長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(注)　複写の上、1部は(写し)として施設保管のケースに編さんし、原簿は、長与町へ提出するものとする。