様式第25号(第18条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　長与町長　様

氏名　　　　　　　　　　　

要措置者通告書

　下記の者は老人福祉法による措置を要するものと認められるので通告します。

記	
老人の氏名	男　　女　　	
生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
住所	　	
必要と認められる措置	　	
備考