様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　

し尿収集休止・廃止届

　長与町長　様

　住　所　：　　　　　　　　　　　　　　

　氏　名　：　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおりし尿の収集を　休止　・　廃止　したいので届出します。

世帯コード	－　　　　－	
設置場所	　長与町	
休止期間	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
廃止日	年　　　月　　　日	
休止又は廃止
の理由