様式第２号（第８条関係）
　　年　　月　　日　

し尿処理手数料減免申請書

　長与町長　様

　住　所　：　　　　　　　　　　　　　　

　氏　名　：　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおりし尿処理手数料について減免申請します。

世帯コード	－　　　　－	
設置場所	　長与町	
減免を希望する
期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　収集分	
減免を希望する
事由		(1)　風水害等の災害により一時的にし尿の収集量が増大したとき。	
		(2)　人頭制の対象となる排出者が、長期入院、旅行その他の理由により１月以上居住しないとき。	
		(3)　その他特別な理由があると町長が認めるとき。	
		(3)に該当し得る理由を記載