様式第１－１号（第４条関係）
年　　月　　日

　長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

長与町急傾斜地崩壊対策事業実施申請書

　長与町急傾斜地崩壊対策事業実施要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。

１．自然現象の種類
　　　急傾斜地の崩壊

２．告示番号及び告示年月日
　　　長崎県告示第　　　　号
　　　　　　　年　　月　　日

３．箇所番号
　　　長与-(急)-　　-　　

４．箇所名

　　　長与町　　　　　　地区