様式第１－２号（第４条関係）

　　　　年　　月　　日　

　長与町長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）
氏名　　　　　　　　　　　印　　

分担金の納入に関する同意書（急傾斜地崩壊対策事業）

　急傾斜地崩壊対策事業による分担金を納入することについて同意します。
また、分担金について代表者が取りまとめを行い納入することに同意します。

氏名	印	住所		
氏名	印	住所		
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